На территории Томской области с 2000 по 2011 год было зарегистрировано 7 случаев малярии, из которых преобладающее большинство - среди жителей г.Томска. Пять случаев малярии приходится на трехдневную, завезенную из стран ближнего зарубежья (Азербайджан, Узбекистан). В 2007 г. в г.Томске у студента Томского политехнического университета, гражданина Нигерии, была зарегистрирована малярия, вызванная сразу двумя видами возбудителей: овале- (четырехдневная) и тропическая малярии. В 2011 г. зарегистрирован 1 завозной случай трехдневной малярии у женщины, вернувшейся из Индии.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МАЛЯРИИ
От 300 до 500 млн. человек заболевают малярией ежегодно и от 1,5 до 2,7 млн. погибают от малярии, около 90% из них - дети младшего возраста. Летальные исходы наблюдаются также среди визитеров из неэндемичных стран в эндемичные, если они не принимают превентивных мер (профилактический прием противомалярийных препаратов).
В России малярия в настоящее время практически ликвидирована как массовое заболевание, однако, сохранились, главным образом, в Азербайджане, Таджикистане, Армении, Туркменистане, Узбекистане, Дагестане остаточные очаги инфекции, где ежегодно регистрируются случаи заболеваемости.
Расширение контактов с зарубежными странами ведет к постоянной опасности завоза малярии на территорию нашей страны. На территории России в период с 2000 по 2010 год зарегистрировано 3998 случаев завозной малярии.
ФОРМЫ МАЛЯРИИ И ПУТИ ЗАРАЖЕНИЯ.
Известны 4 вида плазмодиев - возбудителей малярии человека: Plasmodium vivax - возбудитель 3-хдневной малярии; Plasmodium falciparum - возбудитель тропической малярии; Plasmodium malariae - возбудитель 4-дневной малярии и Plasmodium ovale -возбудитель овале-малярии.
ТЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ.
Тропическая малярия бывает очень тяжелая, с потерей сознания, и если своевременно не принять необходимых мер, может закончиться смертью.
Прекращение приступов лихорадки не означает, что больной полностью выздоровел. Через некоторое время, один-два месяца, и даже 10-12 и больше, после первичного заболевания могут наступать повторные приступы малярии.
Иммунитет после перенесенной малярии - нестойкий, поэтому возможны повторные заражения и заболевания.
ГЛАВНОЕ - ПРЕДУПРЕДИТЬ ЗАБОЛЕВАНИЕ.
Предупредить заболевание можно двумя взаимодополняющими мерами:
Приемами противомалярийных препаратов - это личная химиопрофилактика или химиопрофилактика здоровых людей;
Защитой от укусов комаров.
ХИМИОПРОФИЛАКТИКА
ЗАЩИТА ОТ УКУСОВ КОМАРОВ.
После наступления сумерек лучше находиться в помещении. Окна и двери должны быть засечены, спать следует под сетчатым пологом, края которого тщательно заправлены под матрац. Вечером обрабатывать жилое помещение специальными аэрозолями или другими быстродействующими инсектицидами для уничтожения залетевших насекомых. Через 20-30 секунд помещение проветрить.
Для защиты открытых поверхностей тела от укусов комаров нужно в вечернее время носить одежду с длинными рукавами, брюки. На открытые части тела, особенно при пребывании вне помещения, после наступления сумерек, следует использовать реппеленты в виде кремов, лосьонов, аэрозолей, которые наносятся тонким слоем на кожу, не втирая. Предохраняйте слизистые оболочки от попадания реппелента. Пропитайте одежду, перед надеванием ее проветрите. Действие реппелентов сохраняется 4-6 часов.
ЗАПОМНИТЕ И ВЫПОЛНЯЙТЕ
В большинстве жарких зарубежных стран, особенно в странах с тропическим климатом, вероятность заражения малярией велика. В настоящее время имеются возможности, находясь даже в тяжелых очагах малярии, не заболеть. Граждане России, выезжающие в жаркие страны, должны обязательно проводить регулярную химиопрофилактику. Начинать химиопрофилактику следует за несколько дней до прибытия в местность, где возможно заражение малярией. Заканчивать следует не ранее чем через 4-5 недель после выезда из малярийной местности. Нерегулярно проводимая химиопрофилактика не может предупредить заболевание малярией. Болезнь в таких случаях протекает нетипично.
Защищайте себя от укусов комаров, применяйте для этого пологи и отпугивающие средства.
При любом повышении температуры, независимо от состояния здоровья, нужно обратиться к врачу. Особенно важно соблюдать это правило в отношении детей.
Один раз в месяц (помимо химиопрофилактики) желательно делать анализ крови на малярию, необходимо это также при каждом заболевании с повышением температуры.
Еще раз напоминаем, при заражении тропической малярией может наступить смерть, если не принять необходимые меры.
Химиопрофилактика предупреждает заболевание малярией.
Диспансерное наблюдение за состоянием вашего здоровья устанавливается после возвращения сроком на 2 года.
ПРЕДУПРЕЖДАЙТЕ ВОЗНИКНОВЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ МАЛЯРИИ!
НЕ ПОДВЕРГАЙТЕ ОПАСНОСТИ СВОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДОРОВЬЕ ОКРУЖАЮЩИХ!
За последние годы ежегодно выявляются случаи малярии (почти исключительно четырехдневной) после переливания крови, но распространения малярии от этих случаев пока нигде не было.
Представляет интерес проследить и сопоставить заболеваемость малярной в союзных республиках в разные годы. В табл. 8 приведены данные, соответствующие разным периодам движения заболеваний малярией: 1934 г.-год массового распространения малярии. 1940 г. -год наиболее низкой заболеваемости малярией перед Великой Отечественной войной, 1946 г.-первый послевоенный год значительного подъема малярии в связи с войной, 1950 г.- год начавшегося снижения малярии в результате применения препаратов ДДТ и усиления лечебно-профилактических мероприятий, 1956 г. - год окончания ликвидации малярии как массового заболевания-во всех союзных республиках, 1960 г. - год практической ликвидации малярии и 1963 г.- год, когда почти в половине случаев малярия была завезена из-за рубежа и оставались лишь отдельные очаги. В последующие годы увеличилось число завозных случаев и уменьшилось число местных.
Рациональные методы борьбы с малярией
в различных странах мира начали разрабатываться и внедряться в практику лишь с начала текущего столетия. В царской России организованной борьбы с малярией не велось. Только экспедиции Комиссии по изучению малярии в России при Пироговском обществе врачей многое сделали в отношении изучения малярии и разработки методов борьбы с ней. Попытки развернуть борьбу с малярией и создать специальную организацию терпели неудачу, так как царское правительство не выделило на это средств,
После Великой Октябрьской социалистической революции борьба
с малярией была признана важной государственной задачей и стала финансироваться государством.
Малярия — антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи.
В очагах с высоким уровнем эндемии, где взрослое население обладает приобретенным иммунитетом, основной источник инфекции - дети.
Механизм передачи возбудителя трансмиссивный. Переносчик - самки комаров рода Anopheles (60 видов). Заразительность комара после завершения спорогонии сохраняется до его гибели, т. е. 1-2 мес.
Восприимчивость к малярии неболевших повсеместно высокая, однако отдельные люди или этнические группы обладают генетической устойчивостью. Например, негроидные расы не восприимчивы к Р. vivax . Относительной резистентностью к заболеванию тропической малярией обладают люди с генетической аномалией в молекуле гемоглобина (HBs - серповидно-клеточная анемия), у которых малярия протекает легче и летальность отсутствует. Повышенной устойчивостью к Р. vivax характеризуются лица с генетически обусловленным дефицитом в эритроцитах фермента Г -6ФД (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа). Естественную невосприимчивость к малярии в течение первых 3 мес жизни имеют новорожденные, родившиеся от матерей с напряженным противомалярийным иммунитетом.
В эндемичных районах частые повторные заражения малярией приводят к развитию высокого уровня приобретенного иммунитета. Однако, если отсутствуют повторные заражения, он утрачивается. Иммунитет при малярии видо- и штаммоспецифичен, длительность его в среднем до 1 года.
Эпидемический процесс. Глобальное распространение малярии определяет ареал распространения переносчика - комара рода Anopheles и температурный фактор, регламентирующий завершение процесса спорогонии. Причем температурные условия более жестко лимитируют распространение малярии, поскольку минимальный температурный порог развития малярийного плазмодия в переносчике составляет 16 ⁰ С , что выше порога развития личинок Anopheles (10 °С). Таким образом, нозоареал малярии меньше ареала Anopheles. Соответственно северная граница ареала малярии в Старом Свете достаточно точно совпадает с изотермой более 15 ⁰ С в течение 30 дней в году, в Новом Свете- с летней изотермой 21 °С.
Среди социально-экономических факторов наибольшее влияние на формирование нозоареала малярии оказывают хозяйственная деятельность населения (развитие орошаемого земледелия, торговли, освоение новых земель и др.) и миграция.
Тропическая малярия в основном распространена в странах тропического и субтропического поясов. Очаги четырехдневной малярии расположены гнездно в Африке, некоторых районах Центральной и Южной Америки, странах Карибского бассейна, Юго-Восточной Азии. Ареал распространения Р. ovale невелик и состоит из африканской зоны и зоны, расположенной в Юго-Западной Азии и Океании (Новая Гвинея, Филипnины, Вьетнам, Таиланд).
Благодаря проведению целенаправленных противомалярийных мероприятий произошли изменения в структуре нозоареала, сократилась его площадь, снизились заболеваемость и смертность. Однако наиболее интенсивные эндемичные очаги малярии сохраняются в странах Африки (Сенегал, Мали, Эфиопия, Нигерия), бассейне Карибского моря, на юге и юго-востоке Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан, Вьетнам, Шри-Ланка).
Мировой нозоареал малярии неоднороден по уровню эндемии, т. е. по распространенности малярии на конкретной территории.
В соответствии с классификацией ВОЗ (1950) выделяют 4 уровня эндемии малярии в зависимости от величины селезеночного индекса (СИ) у детей 2-9-леmего возраста (СИ - число лиц с увеличенной селезенкой среди осмотренных): rипоэндемия- СИ до 10 %; мезоэндемия - СИ 11-50 %; гиперэндемия СИ 51-75 %; голоэндемия - СИ выше 75 %. На голо- и rиперэндемичных территориях воспроизводство новых случаев происходит интенсивно практически круглогодично и эпидемический процесс характеризуется как стабильный. Интенсивность воспроизводства новых случаев инфекции на мезо- и гипоэндемичных территориях достаточно высока в определенные сезоны года, однако эпидемический процесс отличается признаками нестабильности. При выраженно нестабильном эпидемическом процессе заболеваемость малярией приобретает эпидемический характер, т. е. регистрируют отдельные случаи завоза болезни или вспышки этой инфекции.
Очагом малярии является населенный пункт с прилегающими к нему анофелогенными водоемами. По активности эпидемического очага малярии выделяют следующие типы очагов: псевдоочаг - наличие случаев завоза болезни без возможности передачи возбудителя; потенциальный - наличие случаев завоза инфекции, есть условия для передачи возбудителя малярии; активный новый - появление случаев местного заражения с передачей возбудителя малярии, активный стойкий - наличие случаев местного заражения в течение 3 лет и более без перерыва передачи; неактивный (оздоровленный) - передача возбудителя малярии прекращена, в течение последних 2 лет случаев местного заражения не было.
Заболеваемость малярией в любой части ее мирового ареала носит сезонный характер, что связано с биологией ее переносчиков и особенностей возбудителя. Сезонность распространения малярии определяется температурным фактором, благоприятствующим массовому размножению комаров и завершению спорогонии.
Сезон передачи малярии - это период, в течение которого возможно заражение малярией человека через укусы комаров, заразившихся плазмодиями в этом году. Этот период наступает с того дня, когда по температурным условиям может завершиться созревание спорозоитов. Длительность его в странах умеренного и субтропического климата от 1,5 до 6-7 мес. В тропических странах передача возбудителя осуществляется практически круглый год.
В эндемичных регионах с высоким уровнем эндемии малярией чаще болеют дети и ослабленные лица, не имеющие естественного иммунитета.
Заболеваемость малярией на территории России в начале ХХ в. достигала 3-5 млн случаев, среди заболевших преобладала трехдневная vivах-малярия. Тропическая малярия была распространена преимущественно в южных районах, особенно в Средней Азии, где она составляла 63-66% от числа больных малярией. К 1960 г. в результате выполнения государственной программы борьбы с малярией заболеваемость снизилась до показателя менее 0,1 на 100 тыс. населения, была ликвидирована тропическая малярия. Регистрировали только ее завозные случаи. Данная ситуация была расценена как подтверждение ликвидации малярии в качестве массового заболевания и перехода к следующему этапу ликвидации малярии на всей территории СССР. Однако активные очаги малярии сохранялись в Таджикистане, Азербайджане, Узбекистане.
Маляриалогическая ситуация в РФ в 90-е годы ХХ столетия начала изменяться, что было связано с социально-экономическими преобразованиями в стране. Увеличилось как количество "завозных" случаев из стран СНГ и дальнего зарубежья, так и количество "местных" случаев заболевания. Большую часть "завозных" случаев (до 80 %) составляют больные трехдневной малярией, выявляемые в первую очередь в крупных городах (Москва, С.-Петербург). На ряде территорий (Московская, Рязанская, Самарская, Волгоградская, Кемеровская области, республики Татарстан и Башкортостан) зарегистрированы случаи местной малярии.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия.
В РФ и тех странах, в которых основной проблемой при поддержании достигнутого благополучия по малярии стала "завозная" малярия, первостепенное значение приобретает эпидемиологический надзор за малярией.
Профилактика малярии в нашей стране направлена на предупреждение заражения граждан, выезжающих в регионы, эндемичные по малярии, проведение охранных мероприятий территории нашей страны от завоза инфекции, своевременное выявление и адекватное лечение больных, наблюдение за излеченными, проведение химиопрофилактики и противорецидивного лечения, осуществление истребительных мероприятий в отношении переносчиков инфекции и проведение мероприятий по защите от укусов комаров.
В перечне мероприятий, направленных на профилактику малярии в нашей стране немаловажное значение имеет санитарно-просветительная работа. В настоящее время создание вакцины от малярии находится на стадии разработки. Однако очевидно, что в случае ее создания она в силу многих причин не будет заменять существующие профилактические меры в отношении малярии.
Ввиду отсутствия должного лечения и системы мер профилактики малярии более чем 100 стран Африки, Азии и Южной Америки сегодня остаются самыми неблагоприятными регионами в отношении малярии.
Рис. 1. На фото малярийный (слева) и немалярийный (справа) комары.
Памятка по профилактике малярии у лиц, выезжающих в опасные регионы
Организации и туристические агентства, командирующие сотрудников и организующих путешествия в страны, эндемичные по малярии, проводят информирование выезжающих по следующим вопросам:
- возможность заражения малярией;
- необходимость соблюдения индивидуальных мер защиты от укусов комаров;
- необходимость проведения химиопрофилактики, эффективной в стране пребывания;
- знание симптомов заболевания;
- немедленное обращение за медицинской помощью в случае возникновения приступа лихорадки как во время пребывания в эндемичной стране, так и по возвращению домой;
- в случае отсутствия в регионе пребывания доврачебной помощи, командируемые обеспечиваются противомалярийными препаратами в курсовой дозе, а при пребывании в эндемичном очаге 6 месяцев должны иметь препараты в количестве 3-х курсовых доз;
- необходимость приема с профилактической целью противомалярийных препаратов до выезда, в период пребывания в регионе и в течение 4-х недель по приезду. Знать их побочное действие и противопоказания;
- лица, принимавшие Хлорохин с профилактической целью должны 2 раза в год обследоваться у офтальмолога с целью контроля за состоянием сетчатки глаз.
Противомалярийные препараты, применяемые с профилактической целью, не всегда могут уберечь от малярии. В ряде случаев заболевание может протекать в легкой форме, что может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача.
Рис. 2. Защитит от укусов комаров полог над кроватью.
Кто подлежит обследованию на малярию
Обследованию на малярию подлежат:
- Прибывшие из эндемичных районов, температура у которых поднимается выше 37°C в течение 5-и и более дней последние 3 года на фоне недомогания, головной боли, увеличения селезенки и печени, желтушности кожи и склер, анемии.
- Лица, ранее перенесшие малярию, страдающие лихорадкой в течение последних 2-х лет.
- Увеличение печени и селезенки неясного генеза.
- Лица, страдающие лихорадкой в течение последних 3-х месяцев после переливания крови.
- Лица, проживающие в активном очаге или местностях с высоким риском возникновения малярии при любых заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой.
- Лица с лихорадкой продолжительностью более 5-и дней неясного генеза.
Рис. 3. Желтушность кожных покровов и склер — признак поражения печени.
Своевременное выявление больных и рациональное лечение
Выписка больных малярией из стационара производится только после отрицательных контрольных исследований образцов крови.
Химиопрофилактика малярии
Химиопрофилактика малярии предполагает прием противомалярийных препаратов здоровыми лицами при их посещении эндемичных регионов. Оптимальная доза лекарственного средства и его регулярный прием обеспечит успех мероприятия.
Рис. 5. Препараты для профилактики малярии.
Общественная профилактика малярии
Общественная профилактика малярии предполагает уничтожение половых форм малярийных плазмодиев в организме больного человека с целью предупреждения заражения насекомых, что препятствует дальнейшему распространению инфекции. Примахин , Хиноцид , Бигумал ь и Плазмоцид являются представителями гамонтотропной группы препаратов, которые применяются вместе с препаратами, влияющими на цикл развития малярийных плазмодиев, проходящий в эритроцитах.
Рис. 6. Женские гаметоциты (половые клетки) P. falciparum под микроскопом.
Уничтожение комаров
Причиной малярии являются малярийные плазмодии, которые попадают в кровь человека через укусы самок комаров рода Anopheles.
- Личная профилактика малярии включает в себя проведение мероприятий по защите от .
- Общественная профилактика включает в себя целый ряд мероприятий, направленных на уничтожение окрыленных форм насекомых в населенных пунктах и в природе, а так же личинок и куколок комаров в местах их выплода с использованием мелиорации и применением инсектицидов.
Окрыленные формы насекомых уничтожаются в природе и в помещениях. В помещениях опыляются потолок, стены и окна порошками или эмульсиями стойких инсектицидов. Обработке подлежат места зимовки комаров: чердаки, подвалы, надворные постройки и скотные дворы.
Борьба с личинками и куколками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры, которая используется при обработке водоемов и заболоченных мест.
Рис. 7. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.
Уничтожение комаров с использованием инсектицидов
Уничтожаются на всех стадиях своего развития. В местах скопления комаров помещения опыляются или опрыскиваются инсектицидами, для чего используются препараты гексахлоран или ДДТ в виде аэрозолей, эмульсий или порошков. Обработка должна быть тщательной, регулярной и тотальной, что не всегда возможно выполнить. К тому же у комаров часто развивается устойчивость к ДДТ.
В борьбе с комарами используются фосфорорганические соединения: Карбофос, Дифос, Дихлофос, Трифос, Темефос, Малатион.
Виды обработки инсектицидами:
- Сплошная обработка проводится в очагах малярии предыдущего и текущего годов. Обработке подлежат все хозяйственные, нежилые и жилые постройки.
- Барьерная обработка применяется с целью предупреждения залета насекомых с обширных мест их выплода в крупные поселения, для чего обрабатываются дома первого ряда, расположенные на пути лета комаров.
- Выборочная обработка производится в помещениях в местах, где регистрируются случаи малярии.
Рис. 8. Борьба с комарами в прибрежной зоне водоемов.
Рис. 9. Борьба с комарами на водоемах.
Борьба с личинками и куколками комаров
Борьба с личинками комаров проводится с помощью авиационной и наземной аппаратуры. Обработке подлежат водоемы, располагающиеся в радиусе 3 км вокруг пораженного населенного пункта. Перед обработкой все подозрительные водоемы тщательно обследуются.
Для развития личинок и куколок малярийных комаров необходимы особые условия:
- относительно чистый водоем,
- наличие микропланктона для питания,
- достаточное содержание в водоеме растворенного кислорода,
- минимальная засоленность водоема,
- отсутствие сильного течения, волн и ряби на поверхности,
- слабая затененность.
Методы борьбы с личинками и куколками комаров:
- Небольшие водоемы засыпаются землей, другие — подвергаются осушению,
- Крупные водоемы подвергаются очистке и нефтеванию, опрыскиваются ядохимикатами.
- На рисовых полях используется прерывистое орошение — кратковременный спуск воды.
- Используется зоопрофилактика, когда между поселками и местами выплода комаров располагают животноводческие фермы. Кровь животных является хорошей питательной субстанцией для взрослых комаров.
- Применяются биологические методы борьбы с личинками и куколками малярийных комаров в водоемах, используемых для выращивания сельскохозяйственных культур. Например, широко практикуется разведение живородящих рыбок-гамбузий (Gambusia affinis) , которые питаются личинками и куколками комаров.
Рис. 10. Личинка малярийного комара (фото слева) и немалярийного (фото справа).
Рис. 11. На фото рыбки гамбузии. Самка (на фото слева вверху) и самец (на фото слева внизу). На фото справа рыбка гамбузия и личинка комара.
Механическая защита от комаров
Важное место в защите от укусов комаров имеет механическая защита: засетчивание в жилых помещениях дверей, тамбуров, окон и вентиляционных отверстий, применение пологов и занавесок, использование репеллентов.
С наступлением сумерек и до рассвета необходимо надевать одежду, закрывающую руки и ноги, а открытые участки обрабатывать репеллентом. Над кроватью устраивать полог. При ночевке в лесу или поле необходимо сооружать полог из марли. Полог должен иметь нужную длину, чтобы его было удобно подворачивать под матрац.
Одним из способов профилактики малярии является применение инсектицидно-репеллентных препаратов (репелленты отпугивают, инсектициды убивают). Они наносятся на кожу, ими обрабатывают одежду и все защитные приспособления от нападения комаров — противомоскитные сетки, пологи, занавески, наружные стенки палаток и др. Инсектицидно-репеллентными препаратами обрабатываются помещения. Водными эмульсиями пропитываются пологи, изготовленные их марли, кисеи или ткани.
Репелленты выпускаются в виде кремов, мазей, лосьонов, эмульсий и аэрозолей.
Инсектициды остаточного действия подразделяются на синтетические и натуральные (эфирные масла некоторых растений).
Из синтетических репеллентов широко применяются«OFF SMOOTH & DRY», «OFF Экстрим», «Гардекс Экстрим», «Москидоз», «Москитолл Супер актив защита», «Медилис комфорт», «ДЭТА», «ДЭТА Вокко», «Ультратон», «Бибан», «Bayrepel®», «Перметрин», «IR3535» и др.
Рис. 12. Средства от защиты от комаров. Слева направо аэрозоли от комаров «OFF SMOOTH & DRY», «Off экстрим» и «Гардекс Экстрим».
Быстрым и эффективным способом защиты от комаров являются спирали, инсектицидно-репеллентные шнуры, использующиеся на открытом воздухе или хорошо проветриваемых помещениях — беседках, навесах, верандах. Хороший эффект достигается при использовании тлеющего электрофумигатора.
Пиротехнические составы (таблетки, шашки, брикеты) используются для обработки помещений закрытого типа от 15 до 20 м 2 .
Рис. 13. Защитная сетка на окна и двери.
Рис. 14. Полог над кроватью.